Escabiose. Pediram uma revisão do tema?

Obrigado a todos os que comentaram! Efectivamente, o lactente do último post tinha escabiose, uma doença cutânea cujo diagnóstico constitui um desafio para qualquer um.

Apesar de ser uma patologia que vemos com relativa frequência, o seu diagnóstico quase sempre surpeende o utente e a sua família que a consideram como uma doença do século passado. Costumam adoptar uma atitude defensiva em relação aos seus hábitos de higiene já que a “sarna” tem uma conotação negativa associada a falta de higiene. Na realidade a escabiose pode afectar qualquer pessoa e de todas as classes sociais, ainda que ocorra com maior frequência em condições de sobrelotação (é uma questão de probabilidades), sendo mais frequente em crianças e mulheres e durante o Inverno.

A sarna é uma infestação cutânea por um parasita humana obrigatório, o Sarcoptes scabiei var. hominis, um ácaro que reside no estrato córneo da epiderme dos seus hóspedes. É um parasita exclusivo do homem e portanto é incapaz de viver noutro hóspede, característica que temos de ter em conta quando tentamos averiguar a origem da doença (é comum que alguns doentes defendam que a sua fonte de contágio terá sido um caão abandonado com o qual contactaram). Na realidade, a sarna canina pode transmitir-se ao cuidador canino, mas é incapaz de se reproduzir na pele humana, pelo que o quadro seria autolimitado.

A sarna é atribuída ao ácaro desde o século XVIII, ainda que o parasita tenha sido identificado no sécuo XVII. Quem acredita que é uma doença práticamente erradicada ficará surpreendido que anualmente se infectam mais de 300 milhões de pessoas em todo o mundo.

A fêmea deposita cerca de 10-25 ovos que eclodem em 3-4 dias, sendo que o ciclo vital completo do ácaro dura entre 30 a 60 dias. Estima-se que em cada pessoa infectada vivem entre 10 e 15 fêmeas de sarcoptes, ainda que possa chegar às centenas ou milhões na denominada sarna norueguesa (da qual falaremos noutro momento).

Scabies_LifeCycle

O contágio ocorre por contacto pessoa-a-pessoa, aumentando a sua probabilidade quanto mais íntimo ou continuado seja o contacto pelo que o mais frequente é que ocorra em habitações com mais conviventes. É também possível o contágio a partir de fómites (roupa, lençóis, etc), ainda que há que ter em conta que o ácaro não sobrevive mais de 3-4 dias fora da pele humana.

Aqui está uma fotografia do ácaro em questão através do microscópio electrónico (N Engl J Med. del 27 de mayo de 2004).

NEJM

 

Em relação à sintomatologia, pode ser resumida numa única palavra: prurido. É uma doença extremamente pruriginosa, com exacerbação durante a noite impedindo frequentemente que o doente adormeça. Os sintomas costumam aparecer entre 3 a 6 semanas após o contágio. Em crianças pequenas o prurido pode causar irritabilidade e até recusa alimentar.

Tipicamente causa uma erupção máculo-papular com eritema e escoriações causadas pela coceira. No entanto, se observarmos bem (algo que só acontece se suspeitarmos do diagnóstico), poderemos detectar os sulcos/túneis subepidérmicos, que são as lesões características desta doença e se localizam essencialmente nas mãos e entre os dedos. Ao ampliar a foto da mão do lactente podemos ver claramente um desses sulcos.

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Nos adultos as lesões afectam tronco, extremidades e genitais externos, poupando cara e couro cabeludo. No entanto, em crianças a cara e couro cabeludo são afectados e, característicamente, apresentam vesículas ou pústulas em palmas e plantas, obrigando ao diagnóstico diferencial com a acropustulose do lactente.

No caso do nosso pequeno doente poderíamos ter considerado a dermatite atópica, mas as lesões nas mãos são altamente sugestivas de escabiose.

É neste momento que o microscópio será o nosso grande aliado, já que se rasparmos o sulco (teste de Müller), poderemos, com um pouco de sorte, visualizar o ácaro, os seu ovos ou as suas fezes. Tenho de admitir que poucas coisas em consulta causam tanta satisfação como um teste de Müller positivo.

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 Tradução: “Acho que fui apanhado…”

Quadro 1: Diagnóstico Diferencial da Escabiose1

Dermatite atópica Erupção vesico-papular pruriginosa predominantemente nas regiões flexoras. Pode ocorrer liquenificação e escoriação nos doentes crónicos. A escabiose pode ser diferenciada pela presença de galerias e prurido de predomínio nocturno
Urticária papular ou Prurigo estrófulo Pápulas escoriadas pruriginosas dispersas pelas regiões exposta. Resulta de uma reacção de hipersensibilidade à picada de insecto.
Acropustolose infantil Pústulas e vesículas estéreis nas palmas e plantas. Diferencia-se da escabiose pela ausência de outras lesões cutâneas e de prurido
Dermatite herpetiforme Erupção vesico-pustular pruriginosa, crónica e simétrica que envolve predominantemente as superfícies extensoras das extremidade superiores e inferiores. O prurido é persistente durante todo o dia. Associada à alergia ao glúten.
Líquen plano Erupção papular violácea pruriginosa nas regiões flexora dos antebraços, pernas e dorso. Apesar do prurido e simetria das lesões esta doença não se assemelha à escabiose.

A principal complicação é a impetiginização secundária das lesões por estafilococo ou estreptococo, que deverá ser tratada com antibioticoterapia. Há no entanto publicações que referem a possibilidade de causar glomerulonefrite ou vasculite leucocitoclástica reactiva.

No que ao tratamento concerne (Quadro 2), hoje em dia todas as normas coincidem na permetrina tópica a 5% em creme como tratamento de primeira linha, tanto em adultos como em crianças com mais de dois meses de idade, com uma taxa de cura de 98% após repetir o tratamento ao fim de uma a duas semanas. Neste ponto é importante ser incisivo porque é frequente vermos casos em que quer o médico quer o utente utilizam pautas terapêuticas algo estranhas: o tratamento com permetrina deve aplicar-se apenas uma vez à noite (em adultos em todo o corpo excepto a cara e nas crianças em todo o corpo, incluindo cabeça) e depois de 8-10h lavá-la com sabão (habitualmente de permetrina 1,5%, exemplo NIX®, Quitoso®). O processo deve ser repetido ao fim de 7-14 dias. E já está! Não é necessário repetir aplicações uma e outra vez ou fazer pautas de 3 dias consecutivos. Qual é o erro? Não explicar ao paciente que, apesar do tratamento adequado, o prurido pode persistir durante 4 semanas após realizar o tratamento. Assim, o doente pensa que não se curou e aplica o creme dia após dia. Convém recordar que o creme tem um potencial irritativo pelo que ao aplicá-lo tão frequentemente a pele fica mais eczematosa perpetuando o prurido (quadro 2).

A permetrina está classificada na categoria B pela FDA, pelo que o tratamento de eleição na grávida é o enxofre a 3-6% (também será o tratamento indicado em crianças a partir do 1º mês).

O tratamento de segunda (ou terceira) linha em crianças é o lindano 1%, pela sua possível toxicidade sobre o SNC, que se manifesta por náuseas, vómitos, cefaleia, insónia e convulsões. Outras alternativas são o benzoato de benzilo (Acarilbial® – Após banho e secagem, aplicar em camada fina, uniforme e com massagem ligeira em toda a pele abaixo do queixo e, em particular, nas pregas; deixar secar e aplicar segunda camada. Aplicar novamente nos dois dias consecutivos e, se necessário, repetir passados sete a 10 dias) ou o crotamiton (Eurax® – Após banho e secagem, aplicar em camada fina, uniforme e com massagem ligeira em toda a pele abaixo do queixo e, em particular, nas pregas; fazer uma segunda aplicação 24 horas mais tarde; nalguns casos pode ser necessária uma aplicação diária até cinco dias ou repetir após uma semana).

A ivermectina é um tratamento oral muito utilizado em infestações por nematodos, que se considera seguro em crianças, com uma dose de 200 μg/kg (aconselha-se uma segunda dose ao fim de uma semana), no entanto não é comercializado em Portugal.

 

Quadro 2: Tratamento da escabiose

Fármaco Situações especiais Contraindicações e precauções Modo de aplicação Observações
Enxofre a 6-10% em vaselina (f.s.a) 1ª linha na gravidez, aleitamento e crianças a partir do 1ºmês  

Nenhuma

Aplicar por 24h durante 3 dias consecutivos (banho antes de cada aplicação)  
Benzoato de benzilo Apenas em crianças com mais de 2 anos e meio Gravidez, aleitamento e menos de 2,5 anos.

Não aplicar na face, olhos e meato uretral ou se existir inflamação da pele.

Após banho e secagem, aplicar em camada fina, uniforme e com massagem ligeira em toda a pele abaixo do queixo e, em particular, nas pregas; deixar secar e aplicar segunda camada. Aplicar novamente nos dois dias consecutivos e, se necessário, repetir passados sete a 10 dias  
permetrina tópica a 5% em creme

 

Pode ser utilizado em crianças com mais de 2 meses. Gravidez, aleitamento Aplicar o creme com massagem suave apenas uma vez à noite (em adultos em todo o corpo excepto a cara e nas crianças em todo o corpo, incluindo cabeça) e depois de 8-10h lavá-la com sabão (habitualmente de permetrina 1,5%, exemplo NIX®, Quitoso®). O processo deve ser repetido ao fim de 7-14 dias Não comercializado em Portugal.

 

Crotamiton     Após banho e secagem, aplicar em camada fina, uniforme e com massagem ligeira em toda a pele abaixo do queixo e, em particular, nas pregas; fazer uma segunda aplicação 24 horas mais tarde; nalguns casos pode ser necessária uma aplicação diária até cinco dias ou repetir após uma semana  
lindano 1%   Gravidez, aleitamento Pode causar toxicidade sobre o SNC ou anemia aplásica.   Não comercializado em Portugal.

Tratamento tópico de 2ª ou 3ª linha

Ivermectina oral Poderá ser utilizado em crianças com mais de 15Kg. Gravidez, aleitamento. uma dose de 200 μg/kg (aconselha-se uma segunda dose ao fim de uma semana) Existe para uso hospitalar.

Não comercializado em Portugal

 

É importante também realizar tratamento da roupa, lençóis, mantas, sofás, almofadas, toalhas, etc. Tudo o que possa ser lavado na máquina a 60ºC dever ser lavado nesssas condições. Nos móveis e sofás dever-se-á aplicar insecticida e o resto da roupa que não possa ser lavada a 60ºC deverá colocar-se em sacos de plástico fechados durante 1 semana.

Para mais informação, poderão fazer o download do artigo de revisão do New England de 2006 aqui ou do Clinical Infectious Diseases Journal de  2007  (Clin Infect Dis. (2007) 44 (Supplement 3): S153-S159).

E sempre que vejo um caso como este pergunto-me o mesmo: quantos médicos, enfermeiras e outros profissionais tocaram sem luvas neste menino, fazendo caretas enquanto chorava?

Moral: Se não tens certeza do que o utente tem, usa sempre luvas.


(agradecemos os comentários realizados :) )

Origem do +dermapixel

Post original e créditos da foto para: Rosa Taberner

Traduzido por: Clara Mendes
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