Preparados para uma revisão sobre moluscos?

Porque é que os dermatologistas não gostam nada de moluscos?

O molusco contagioso é uma infeção cutânea de origem virica muito frequente no dia-a-dia de uma consulta de dermatologia. Afeta maioritariamente crianças, pessoas sexualmente ativas e imunodeprimidos. Em pacientes imunocompetentes, costuma ser um processo autolimitado que se resolve espontaneamente no decurso de 6 meses a 4 anos, pelo que o tratamento não é sempre necessário. É certo que, na suspeita de imunossupressão em adultos dever-se-á pedir serologias de VIH, em crianças tal não é necessário. Quando os moluscos aparecem na área genital de um adulto, considera-se que é resultado de uma possível infeção de transmissão sexual.

O vírus do molusco contagioso (MC) é um poxvirus grande (semelhante ao da varíola), que se replica dentro do citoplasma das células epiteliais, provocando lesões cutâneas características.

Molluscum contagiosum virus. Coloured transmission electron micrograph (TEM) of two molluscum contagiosum virus (MCV) particles. MCV is a poxvirus that causes molluscum contagiosum in humans, producing many small raised lesions on the skin. This virus consists of a DNA (deoxyribonucleic acid) core in a protein coat, or capsid, surrounded by an envelope. The proteins allow the particles to enter and leave host cells. MCV reproduces by entering cells and hijacking their biochemical machinery, producing many copies of itself. Molluscum contagiosum usually clears up in a few months but may require medical treatment. This sample of MCV was taken from an eye lesion. Magnification: x102,000 when printed 10 centimetres wide.

Molluscum contagiosum virus. Coloured transmission electron micrograph (TEM) of two molluscum contagiosum virus (MCV) particles. MCV is a poxvirus that causes molluscum contagiosum in humans, producing many small raised lesions on the skin. This virus consists of a DNA (deoxyribonucleic acid) core in a protein coat, or capsid, surrounded by an envelope. The proteins allow the particles to enter and leave host cells. MCV reproduces by entering cells and hijacking their biochemical machinery, producing many copies of itself. Molluscum contagiosum usually clears up in a few months but may require medical treatment. This sample of MCV was taken from an eye lesion. Magnification: x102,000 when printed 10 centimetres wide.

A transmissão pode ter lugar por contacto direto com pele e mucosas, ou mediante fomite. Identificaram-se como fonte de infeção toalhas de banho, piscinas e saunas. Assim, a autoinoculação intervém na disseminação das lesões num mesmo paciente.

Depois de um período de incubação de cerca de 2 a 7 semanas, aparecem as lesões cutâneas, que consistem em pápulas pequenas, cor de pele, com um aspeto perlado e em certas ocasiões com centro umbilicado, mas que podem aumentar até vários centímetros. A maioria dos doentes apresentam várias lesões, agrupadas ou não. É frequente observar eritema perilesional e eczematização à volta das lesões denominando-se este processo por “dermatite por molusco”, interpretando-se como uma resposta imunitária à infeção. Também é frequente a aparição de novas lesões em zonas de pele traumatizadas por qualquer outro motivo (fenómeno de Kӧebner).

molluscum1 eczema

dermatite por molusco

molluscum1 koebner

fenómeno de Kӧebner

 

De forma geral o diagnóstico é simples, e no caso de realizar uma biópsia (só excecionalmente) a histopatologia revela uma hipertrofia e hiperplasia epidérmica, com células aumentadas por cima da capa basal que contêm grandes inclusões citoplasmáticas (Corpos de Henderson-Paterson).

Molluscum conatgiosum, vulva, 40X

Imagen histológica H&E de un molusco (x40)

Ainda que em muitos doentes as lesões sejam assintomáticas (a maior parte dos textos considerem os MC como um “problema estético”), há muitas ocasiões, em que o prurido pode ser um problema significativo, em especial nas crianças com dermatite atópica (em mais de 25% dos casos).

No caso de lesões localizadas nas pálpebras pode coexistir também uma conjuntivite crónica e uma queratite ponteada. Além disso, as lesões podem sobreinfectar-se devido ao “coçar” das mesmas.

Desta forma, ainda que a resolução espontânea seja a norma, na realidade encontramos uma necessidade absoluta dos pacientes (neste caso, dos pais) de alguma medida terapêutica mais “ativa” que a atitude expectante recomendada na maioria dos tratados dermatológicos e guias de atuação. Pessoalmente, e dado que se trata de uma doença transmissível entre crianças (que têm aliás de deixar de frequentar piscinas públicas enquanto persistam as lesões), creio que é adequado oferecer tratamento sempre que seja possível. Além disso, ainda que existam pediatras partidários de não tratar, no momento em que nos referenciam o doente, supõe-se que façamos algo (observação pessoal).

É certo que as lesões resolvem espontaneamente, mas as vezes demoram muito tempo (até 4 anos), e quando por algum motivo o pediatra ou médico de família referencia a criança com cerca de 80 lesões para tratar, inevitavelmente pensaremos sempre como teria sido fácil se tivéssemos visto a criança quando tinha poucas lesões (outra observação pessoal, e bastante perigosa, com risco de que disparem as referenciações por molusco). Enfim, às vezes é complicado tomar a decisão e a tendência é tomá-la com calma, perante poucas lesões e assintomáticas (atitude de todo correta). Contudo, quando o caso se complica repensamos sempre, é natural!

 

E que opções terapêuticas temos?

Para resumir, podemos dividir em:

  1. Técnicas “cirúrgicas”, que implicam destruição por meios físicos das lesões, como é a crioterapia ou a curetagem.
  2. Agentes tópicos queratolíticos que produzem uma resposta inflamatória local como o ácido salicílico 5-20% ou o hidróxido de potássio a 10%.
  3. Agentes tópicos modificadores da resposta imunitária, como o imiquimod 5%

 

A eleição do tratamento vai depender de vários fatores, em especial da idade do doente (e da sua predisposição a “colaborar pacificamente”), o número de lesões (não é o mesmo ter 3 lesões ou ter 50), a presença ou não de dermatite associada, a localização das lesões (na face ou nos genitais a curetagem pode ser complicada), a “habilidade” do médico, e fatores próprios dos progenitores (a visão de um filho a chorar e cheio de feridas sangrantes depois de uma curetagem não é agradável e pode provocar mais de um desmaio dos progenitores na consulta, num cenário próprio de “A matança do Texas”).

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Além disso, ninguém gosta de fazer “maldades” a um doente, muito menos quando se trata de uma criança pequena. Métodos como a curetagem, que ainda que seja pouco doloroso, pode resultar bastante aparatoso no caso de haver múltiplas lesões, é desejável que o doente saia da consulta sem os moluscos mas, em certas ocasiões, temos que nos conformar com a realização de outros tratamentos menos “agressivos”. A crioterapia pessoalmente não é o meu método de eleição, já que creio que dói muito mais que a curetagem e, ainda que não haja sangue, dá mais problemas de discromias residuais (híper ou Hipo pigmentação pós-inflamatória), resultado que fica especialmente exposto em doentes de pele negra. O imiquimod pode ser uma opção (múltiplas lesões, na face ou genitais), mas é caro, reservando-se assim para casos muitos concretos. Se tivermos paciência, o tratamento com solução aquosa de KOH a 10% (a vantagem é que é económico e pode ser aplicado, sem dor, inclusivamente pelos papás), pode induzir a remissão das lesões, com uma irritação bem tolerada.

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Definitivamente, se o filho é colaborante, creio que a curetagem é o tratamento mais eficaz, e creio que neste sentido, seria fantástico que quando os pediatras nos enviem uma criança com moluscos, lhes recomendem de antemão aplicar um creme anestésico 1h antes da consulta com o dermatologista, seja EMLA ou Lambdalina, nas lesões, já que desta maneira a curetagem se possa realizar de uma forma muito menos traumática. Deste modo, se não provocarmos traumas à criança, e se tiver que regressar outro dia para retirar mais moluscos, não entrará na consulta tão aterrorizado. Claro que esta é só uma opção pessoal e não está toda gente de acordo com ela. Terão que ter em conta que, com a saturação das consultas, habitualmente não é fácil aplicar na consulta o anestésico e fazer a curetagem em 30-40min, e se tivermos que remarcar a consulta para outro dia, teremos que esperar vários meses por saturação de agendas, de modo que se os papás vierem do pediatra alertados para que se ponha o creme anestésico meia hora antes, é fantástico.

À nossa pequena doente do post anterior, fizemos-lhe a curetagem de todas as lesões na consulta, com previa aplicação de Lambdalina meia hora antes. Portou-se que nem uma campeã, não se lamentando qualquer dano material ou pessoal.


(agradecemos a honestidade intelectual de não colocar nos comentários respostas do post original :) )

Origem do +dermapixel

Post original e créditos da foto para: Rosa Taberner

Traduzido por: Mariana Cerejo
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