A pele escaldada

As toxinas exfoliativas produzidas pelo staphylococcus aureus são responsáveis por inúmeras doenças, desde o impétigo bolhoso localizado até à sua forma generalizada de dermite exfoliativa estafilocócica, também conhecida pelo acrónimo inglês SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome).

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A exfoliatina B de certas estirpes de S. Aureus (grupo fago II) é uma protéase que se une a desmogleína 1 promovendo a perda de adesão intercelular na parte superior da epiderme, o que explica a formação de bolhas flácidas, que se rompem facilmente, com signo de Nikosky positivo.

As características clínicas desta entidade foram descritas pelo médico alemão Gotfried Ritter em 1978, em crianças pequenas. Ainda que seja mais frequente nos lactentes e crianças, também pode aparecer nos adultos.

O quadro costuma começar por um exantema macular eritematoso, sem atingir as mucosas, e pode estar associado a conjuntivite, otite media, nasofaringite, impetigo bolhoso ou outro foco de infeção estafilocócica, a partir do qual se libera a toxina.

É característico o eritema mais intenso à volta dos orifícios (olhos, boca, etc.) e nas pregas de flexão.

A erupção inicial costuma ser acompanhada de uma marcada sensibilidade cutânea, às vezes muito intensa, como foi o caso da nossa Paula. Rapidamente, em um ou dois dias, a erupção evolui de uma forma escarlatiniforme a uma bolhosa, com bolhas flácidas nas áreas flexores e periorificiais, com signo de Nikolsky positivo. É habitual a presença de febre e, posteriormente, observa-se uma descamação superficial que deixa a descoberto uma base eritematosa húmida, que confere um aspeto de gravidade ao paciente.

Todo o processo resolve-se em 5-7 dias, sem deixar sequelas ou cicatrizes.

É importante destacar que a cultura do conteúdo das bolhas é estéril, facto indicativo de que se trata de uma disseminação por via hematogênea de toxinas originadas num foco à distância.

Existem formas mais leves, abortivas, que constituem uma variante escarlatiniforme, com as manifestações iniciais, mas sem a formação de bolhas.

O principal diagnóstico diferencial faz-se com a necrólise epidérmica tóxica (NET), ainda que seja muito rara em crianças. Na dermite exfoliativa nunca há afetação das mucosas, ao contrário da NET. Se tivermos dúvidas, podemos realizar uma preparação de Tzanck, na qual se observam células acantolíticas na dermite exfoliativa ao contrário do que acontece na NET em que estão ausentes.

O tratamento tem por objetivo a erradicação do S. Aureus, requer internamento hospitalar e administração precoce de antibióticos endovenosos. É essencial o cuidado com a pele e a correção dos possíveis transtornos hidroelectrolíticos devidos a alteração da barreira cutânea (como num queimado). É recomendado juntar clindamicina à cloxacilina, uma vez que ajuda a inativar a toxina.

As principais complicações são as alterações hidroeletrolíticas graves. A mortalidade em doentes pediátricos sem complicações é de um 2%, mas nos adultos é mais elevada correspondendo a 10%.

Voltando à Paula, apesar do diagnóstico inicial correto e da cobertura antibiótica com cloxacilina e clindamicina, passadas 2 horas de internamento a área cutânea afetada passou de 2% para 9%, com taquicardia, taquipneia e febrícula pelo que apesar de hemodinamicamente estável, decidiu-se pela transferência à UCI pediátrica do hospital de referência, onde a pude visitar uns dias depois já recuperada.


(agradecemos a honestidade intelectual de não colocar nos comentários respostas do post original :) )

Origem do +dermapixel

Post original e créditos da foto para: Rosa Taberner

Traduzido por: Rute Millán
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