Pitiríase rósea de Gibert – a qualquer idade!

A pitiríase rósea de Gibert é uma patologia frequente. Por vezes, não é assim tão simples de diagnosticar, por isso vamos fazer uma breve revisão.

Foi descrita por Gibert em 1860, mas já tinha sido identificada por Willan em 1798. É descrita nos textos como um exantema de autorresolução que se caracteriza pela presença de placas ovaladas eritemo-descamativas no tronco e nas extremidades, e, tipicamente, respeita as palmas das mãos, solas dos pés e a cara.

Como é que se desconhece a prevalência para algo assim tão frequente? Existe um estudo que estima uma prevalência de 1,31%, mas é uma doença infra diagnosticada dado que o seu diagnóstico é fundamentalmente clínico e existe uma miríade de formas atípicas. A maioria dos estudos epidemiológicos realizaram-se na Ásia e na África, onde parece ser bastante mais frequente. O pico de incidência é entre os 10 e os 35 anos, mas também já se descreveram casos dos 3 meses até aos 83 anos de idade. Alguns estudos mostram uma maior incidência nas mulheres (1,5:1), mas noutros não foi encontrada nenhuma diferença entre ambos os sexos. E, mesmo que se diga que é mais frequente nos meses mais frios, parece que se apresenta por surtos (há meses em que uma pessoa se farta de ver pitiríases róseas e noutros não se vê nem uma).

Tem-se especulado muito sobre o papel dos herpes vírus HHV-6 (o do exantema súbito) e HHV-7 na etiologia desta doença (estabelecer uma etiologia viral é difícil pela elevada prevalência destes vírus na população em geral), mas pode-se afirmar com certeza que a pitiríase rósea tem características clínicas e epidemiológicas de uma doença infeciosa.

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As manifestações cutâneas podem ser precedidas de pródromos (que nem sempre são valorizados) com um certo mal-estar geral, cefaleia, irritabilidade, alterações gastrointestinais ou sintomas do aparelho respiratório em 69% dos casos. Mas, o que verdadeiramente caracteriza esta doença é a erupção cutânea, que tipicamente tem início numa placa única, a “mancha mãe”, de um tom rosado, ovalada, com bordos descamativos e palidez central. Em mais de 50% dos casos, esta localiza-se no tronco e aumenta de tamanho podendo alcançar os 3 cm ou mais de diâmetro, mantendo-se assim durante cerca de duas semanas. É aí que se desenvolve, subitamente, a erupção secundária generalizada, com placas semelhantes, mas de menor tamanho, pouco pruriginosas, distribuídas de maneira mais ou menos simétrica, de predomínio no tronco e que seguem as linhas de tensão da pele, padrão que habitualmente se descreve como em “árvore de Natal”.

Até aqui tudo simples e é como está nos livros. Infelizmente, a realidade nem sempre corresponde a um capítulo do Fitzpatrick, assim que:

  • Nalguns casos a doença fica autolimitada ao desenvolvimento da “mancha mãe”;
  • Ainda é mais frequente que não sejamos capazes de identificar a tal “mancha mãe” (por vezes porque está em zonas pouco visíveis, outras vezes, porque não existe);
  • As placas podem apresentar-se com um edema nos bordos e inclusive levar à formação de vesículas, assemelhando-se a uma infeção fúngica ou um eczema numular;
  • E, finalmente, existem as formas atípicas nas quais qualquer semelhança com a realidade é pura coincidência. Podemos ter vesículas, lesões hemorrágicas, de urticária, placas enormes ou minúsculas, lesões que causem um prurido incoercível, formas “invertidas” onde existe predominantemente uma afeção da face e das extremidades, variantes unilaterais estranhas, erupções de longa duração e inclusive afeção palmo-plantar. O aparecimento de lesões nas mucosas não é habitual, mas podem-se vir a desenvolver e parecem ser mais frequente em pessoas de etnia africana (hemorragias puntiformes ou erosões).

Uma vez feito o diagnóstico, a nossa missão é a de tranquilizar o utente, já que podemos garantir que esta erupção estranha vai desaparecer por si só, sem necessidade de terapêutica. “E em quanto tempo?”, vamos ouvir do utente. É verdade que a duração é muito variável, desde 2 semanas até 5 meses (o mais habitual é que desapareçam passado um mês e meio).

E as recorrências? Habitualmente esta é uma das erupções que ocorrem “uma vez na vida”. Claro que, novamente, isto não é regra e calcula-se que em 3% dos casos as lesões podem reaparecer (também faz um certo sentido).

E nas crianças? Mesmo que a pitiríase rósea afete tipicamente os jovens, é bastante rara nas crianças com menos de 10 anos (6%). No entanto, este valor parece aumentar até 26% em crianças de etnia africana, onde ocorre uma maior afeção da face (30%).

Atendendo a outros casos, parece que a pitiríase rósea se apresenta com maior frequência na gravidez e, mesmo que se tenham descrito casos de aborto espontâneo no primeiro trimestre, não parece existir diferença estatisticamente significativa face à população normal (13% vs 10%).

Claro que a maior dificuldade se coloca com a medicação. Não é que não sejam poucos os medicamentos capazes de induzir erupções rósea-like: elementos com arsénio, barbitúricos, captopril, clonidina, sais de ouro, isotretionina, d-penicilamina, levamisol, AINEs, omeprazol, terbinafina, ergotamina, adalimumab e, mais recentemente, os inibidores da tirosina quinase. Também se verificou o seu desenvolvimento depois da vacinação da difteria, varicela, hepatite B, pneumococo e BCG.

A pitiríase rósea associa-se significativamente ao eczema e à asma. Para além disso, também se descreveram erupções pitiríase-rósea-like em doentes com patologia oncológica, linfomas T, doença de Hodgkin e nos que receberam transplantes de medula óssea.

E o diagnóstico? Pois, como já referimos, é clínico, já que os achados histológicos não são específicos: paraqueratoses focais na epiderme com exocitose de linfócitos, graus variáveis de espongiose, acantose leve e um tecido de granulação fino. Na derme, eritrócitos extravasados com um infiltrado perivascular com linfócitos e eosinófilos. Em 50% dos casos podemos observar células disqueratósicas. No entanto, o exame histológico pode ser interessante em formas atípicas para diagnóstico diferencial com outras patologias.

Um dos principais problemas da pitiríase rósea é exatamente esse – o diagnóstico diferencial. Este pode incluir um vasto leque de opções: sífilis secundária, dermatite seborreica, eczema numular, pitiríase liquenóide crónica e muitas outras entidades devem ser tomadas em consideração. Uma vez mais, reforça-se a importância de uma boa colheita da história clínica.

É importante lembrar que estamos a lidar com uma doença que, por definição, é autolimitada. Assim, o melhor tratamento é explicar ao utente o que tem e deixar que a natureza faça o seu trabalho. Questiona-se se a eritromicina oral pode diminuir a duração do rash cutâneo, mas se nos lembrarmos dos desarranjos gastrointestinais que provoca em 12% dos casos, a melhor opção será mesmo que a esqueçamos. Assim, o melhor é concentrarmo-nos em aliviar o prurido (tratamento sintomático com antihistamínicos orais ou corticoides tópicos) quando este seja importante. Está a ser debatido o tratamento com aciclovir, tendo em conta o possível papel do herpes vírus 6 e 7. Já se reportaram casos em que terá funcionado, mas não existe evidência suficiente para recomendá-lo de forma generalizada.

Realizámos o diagnóstico da Maria só através da clínica. Demos um corticoide tópico suave e, após 4 semanas, reavaliámos a menina e nesse momento já não tinha lesões de nenhum tipo.


 

(agradecemos a honestidade intelectual de não colocar nos comentários respostas do post original 🙂 )

Origem do +dermapixel

Post original e créditos da foto para: Rosa Taberner

Traduzido por: Ana Barata
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Um pensamento sobre “Pitiríase rósea de Gibert – a qualquer idade!

  1. Interessante é,que no Hemisfério Sul a incidência se dá mais nos períodos de primavera\verão, e o uso d vitamina C como antioxidante parece acelerar a involução do quadro,

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