O Botão do Oriente – Leishmaniose cutânea

Pronto ok, esta era muito difícil 🙂 Mas tivemos colegas a acertar!! Parabéns!

Aqui fica a resposta da nossa dermatologista Dra. Rosa Taberner:

Em Maiorca, nós dermatologistas temos um ditado: se não sabes o que é, é provável que seja leishmaniose. Sempre e quando a clinica seja compatível, claro. Claro que isto é verdade aqui, e possivelmente não noutros sítios não epidémicos da península, ou de outras partes do mundo.tatarc8A leishmaniose é um grupo de doenças originadas pela infeção por protozoários do género Leishmania, que parasitam as células do sistema reticulo-endotelial.

Os parasitas são transmitidos pela picada das fêmeas dos mosquitos do género Phlebotomus e Lutzomya, com mais de 30 espécies de vetores. O reservatório é constituído por mamíferos selvagens ou domésticos (especialmente os cães). Ainda que a sua capacidade infeciosa se manifeste de formas muito variadas (formas viscerais, mucocutâneas e cutâneas), hoje falaremos exclusivamente das formas cutâneas.

dermapixel #2Mosquito do género Phlebotomus

Em Espanha, tanto a leishmaniose cutânea como a visceral são causadas por L. infantum, sendo as Baleares uma das comunidades autónomas mais afetadas.

A Leishmania (descrita em 1903 por Leishman e Donovan, e simultaneamente por Wright) é um protozoário flagelado, dos quais se conhecem mais de 20 espécies. Morfologicamente apresenta-se sob uma forma intracelular (amastigota) e outra flagelada (promastigota).

Depois de uma picada pelo Phlebotomus e de inocular as promastigotas, a situação do indivíduo infetado determina a extensão da infeção (por este motivo, os indivíduos com infeção por HIV têm um risco elevado de leishmaniose visceral).

dermapixel #3

A leishmaniose cutânea conhece-se também pelos nomes de botão do Oriente, botão de Biskra, botão de Alepo, forúnculo de Jericó, forúnculo de Dehli, úlcera do chiclero, etc. No nosso país (Espanha), o termo botão do Oriente é o mais usado.

Clinicamente caracteriza-se pelo aparecimento de uma pápula eritematosa inespecífica no local da picada (habitualmente em zonas expostas). Pode resolver espontaneamente (em função do número de parasitas inoculados, a espécie de Leishmania e o estado imunológico do individuo), ou então, depois de 1 semana a 3 meses, pode desenvolver uma lesão cutânea, de morfologia extremamente variável, ainda que o mais típico seja uma pápula eritematosa (as vezes com várias lesões), com uma crosta aderente que pode chegar a ulcerar, deixando uma cicatriz deprimida após a cura.

O polimorfismo clínico obriga habitualmente a considerar diagnósticos diferenciais amplos e complexos, embora ocasionalmente possam observar-se formas típicas que oferecem uma certeza diagnóstica razoável apenas com o exame objetivo.

No entanto, sempre que possível, realizaremos a confirmação diagnóstica, sendo mais simples realizar o exame microscópico do esfregaço do exsudado da lesão, para comprovar a existência de amastigotas, mediante coloração de Giemsa. Se pudermos utilizar a coloração de Giemsa, a biopsia pode-nos ajudar a confirmar o diagnóstico (um maior número de amastigotas indica uma pior resposta imunitária do hospedeiro). A cultura pode ter interesse em determinadas situações clínicas ou para investigação, e a serologia (ELISA) não tem interesse nas formas cutâneas por falta de sensibilidade e especificidade.

A prevenção da doença é dirigida ao controlo dos vetores. Num estudo de 2001 publicado no J Clin Microbiol, observou-se que 67% dos cães se encontravam infetados na ilha de Maiorca e 13% tinham desenvolvido a doença.

O tratamento de eleição é a infiltração intralesional de antimónio pentavalente (antinomiato de meglumina), dando excelentes resultados com infiltrações a cada 2-4 semanas. A termoterapia em banheira com água a 39-41°C ou crioterapia são opções de tratamento. Em lesões complicadas ou múltiplas, pode ser necessário tratamento sistémico, com antimónios, pentamidina ou anfotericina B.

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O nosso paciente foi tratado com duas infiltrações de antomoniato de meglumina, sendo esta imagem a correspondente ao momento posterior à primeira infiltração (fizemos biopsia e o Giemsa na primeira consulta). A lesão resolveu-se depois com quatro infiltrações, mas lamentavelmente não disponho da foto final.

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Assim já sabem, agora que começa o bom tempo: cuidado com os mosquitos (embora eles também tenham que ter connosco).

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A nossa colega interna Marta Travessa, além do trabalho de traduzir este post fez uma pesquisa de alguns dados nacionais sobre a Leishmaniose. Aqui fica o trabalho da Marta a quem duplamente agradecemos!!

Em Portugal, tal como em outros países do Sul da Europa, a Leishmaniose tem sido considerada predominantemente infantil. No entanto, ultimamente tem-se verificado uma tendência para a diminuição do número de casos em crianças e o aumento da infeção em adultos, principalmente associado a casos de VIH/SIDA.

É uma doença de declaração obrigatória em Portugal, ainda assim observa-se uma elevada subnotificação. Entre 2000 e 2009 foram diagnosticados na Unidade de Leishmanioses do Instituto de Higiene e Medicina Tropical: 173 novos casos de leishmaniose visceral humana, 66 em adultos e crianças imunocompetentes, e 107 em adultos imunocomprometidos. Estima-se uma média de 10 novos diagnósticos por ano.

Durante este período a ARS LVT apresentou taxas médias de incidência (0,55/106 hab.) e de prevalência (0,66/106 hab.) superiores ao registado a nível nacional, verificando-se ainda uma alta taxa de recidiva da doença (19,6%). Estes valores poderão ser justificados pelo contexto epidemiológico favorável na região (residência em local endémico, sem abrigo ou com condições de insalubridade habitacional, hábitos toxicodependentes, comorbilidade imunossupressora).

A média de idade foi de 31,7 anos, caracterizando-se assim por ser uma doença oportunista no adulto jovem, à custa do aumento da incidência dos indivíduos portadores do VIH (62,7% dos doentes da ARS LVT). Comparando todas a regiões de saúde, a ARS LVT apresentou a prevalência mais alta ao longo dos 11 anos e o pico máximo de incidência ocorreu em 2004, à semelhança de todas as regiões. É provável que esse facto seja consequência da onda de calor verificada em 2003. O estudo realizado aponta para surtos com intervalos de 2-3 anos.

Por outro lado, o número de casos de leishmaniose canina tem vindo a aumentar, chegando a atingir prevalências de 20% em regiões endémicas. Por este motivo, foi criado o Observatório Nacional das Leishmanioses em 2008, sendo esta infeção de notificação obrigatória durante as campanhas de vacinação anti-rábica. Na cidade de Lisboa, foi realizado o primeiro rastreio de leishmaniose felina em Portugal e encontrou-se DNA de L. infantum no sangue de 30.4% dos 23 gatos analisados, sugerindo a importância destes animais na epidemiologia das leishmanioses.

As alterações climatéricas/ambientais e socioeconómicas podem estar a proporcionar a emergência e/ou reemergência da doença em Portugal.


Origem do +dermapixel

Post original e créditos da foto para: Rosa Taberner
Traduzido por: Marta Travessa


 

Bibliografia:

– Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica – Manual do utilizador (médico notificador) 2014

– Campino, L.; Maia, C. (2010) “Epidemiologia das leishmanioses em Portugal”, Acta Med Port, 23: 859-864

– Serrada, E.; Tavares, A. “Leishmaniose visceral na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (1999 – 2009)”

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2 pensamentos sobre “O Botão do Oriente – Leishmaniose cutânea

  1. Este foi mesmo tirado do fundo do saco, muito bem 🙂 Confesso que quando mencionei a Leishmaniose foi só porque fui procurar imagens de TB cutânea e encontrei algumas também de Leishmaniose como diagnóstico diferencial. Estes casos são óptimos não só em si mesmos, mas porque ao irmos estudar e procurar aprendemos sempre um pouco além!

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